علائم حیاتی

• نبض: ۶۴ ضربه در دقیقه
• فشار خون سیستولیک: ۱۰۰ میلی‌متر جیوه
• دیاستولیک: ۶۰ میلی‌متر جیوه
• اشباع اکسیژن: ۱۰۰٪
• سطح بدن: ۱.۶۸
• قد: ۱۵۹ سانتی‌متر
• وزن: ۶۴ کیلوگرم
• بیمار مستقیماً از: مراجعه حضوری / درمانگاه سرپایی
• شاخص توده بدنی: ۲۵.۱۶ BMI
• حساسیت‌ها: درد نزدیک قفسه سینه چپ، شوری لگن

سابقه پزشکی قبلی

بیمار سابقه دیابت نوع ۲ دارد که در سال ۱۳۹۷ تشخیص داده شده و با متفورمین به خوبی کنترل می‌شود. علاوه بر این، بیمار در سال ۱۳۹۹ تحت آپاندکتومی قرار گرفت بدون عوارض پس از عمل.

یادداشت‌های بالینی

بیمار با سابقه ۳ روزه سرفه و تب رو به وخامت، با اوج ۳۸.۵ درجه سانتی‌گراد، با کاهش اشتها مراجعه کرده است. معاینه فیزیکی نشان‌دهنده خس خس دو طرفه و کراکل در سمع ریه است که نشان‌دهنده عفونت تنفسی است.

شکایت

شرحی از بیماری فعلی، که شامل شرایط مربوط به شروع تغییرات اخیر سلامتی و گاه‌شماری رویدادهای بعدی است که بیمار را به جستجوی دارو سوق داده است

داروها

بیمار سابقه دیابت نوع ۲ دارد که در سال ۱۳۹۷ تشخیص داده شده و با متفورمین به خوبی کنترل می‌شود. علاوه بر این، بیمار در سال ۱۳۹۹ تحت آپاندکتومی قرار گرفت بدون عوارض پس از عمل.

توصیه

شرحی از بیماری فعلی، که شامل شرایط مربوط به شروع تغییرات اخیر سلامتی و گاه‌شماری رویدادهای بعدی است که بیمار را به جستجوی دارو سوق داده است

آزمایش‌های آزمایشگاهی

۱. تست‌های عملکرد کبد

۲. هموگلوبین A1c

پیگیری

بعد از ۳ ماه با معده خالی

آزمایش خون برای سطح گلوکز